Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Nuestro plan recibe la ayuda de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindarle cobertura de calidad. Algunos ejemplos incluyen:

• Autorización previa: Es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento. 
• Terapia escalonada: en algunos casos, le requerimos que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. 
• Límites de cantidad: para algunos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, un comprimido por día. Esta cantidad puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses. 
• Límites de edad: algunos medicamentos requieren autorización previa si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas, del fabricante o de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).

Criterios de autorización previa

• Prior Authorization Criteria (HMO) - English (PDF)
• Criterios de autorización previa (HMO) - Español (PDF)

Formulario de autorización previa/determinación de cobertura

Criterios de terapia escalonada

• Step Therapy Criteria (HMO) - English (PDF)
• Criterios de terapia escalonada (HMO) - Español (PDF)

Límites de cantidad:

• Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para conocer los requisitos y límites de los medicamentos.

Usted puede solicitar que hagamos una excepción a las normas de cobertura. Para tipos específicos de excepciones, consulte la Evidencia de cobertura o la página de Determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos.

Debemos decidir dentro de un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si su salud podría verse afectada por la espera. Su médico debe enviar una declaración de respaldo con el Formulario de determinación de cobertura. Si aceptamos su solicitud, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Nuestro plan recibe la ayuda de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a brindarle cobertura de calidad. Algunos ejemplos incluyen:

• Autorización previa: Es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento. 
• Terapia escalonada: en algunos casos, le requerimos que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. 
• Límites de cantidad: para algunos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubrimos. Por ejemplo, un comprimido por día. Esta cantidad puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses.

Prior Authorization Criteria:

Límites de cantidad:  consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para conocer los requisitos y límites de los medicamentos.

Usted puede solicitar a que haga una excepción a las normas de cobertura. Para tipos específicos de excepciones, consulte la Evidencia de cobertura o la página de Determinaciones y redeterminaciones de cobertura de medicamentos.

Debemos decidir dentro de un plazo de 72 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si su salud podría verse afectada por la espera. Su médico debe enviar una declaración de respaldo con el Formulario de determinación de cobertura. Si aceptamos su solicitud, debemos informarle nuestra decisión, a más tardar, dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración de respaldo de su médico.

Step Therapy Criteria: