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• Formulario de autorización de PHI (PDF)

Utilice este formulario cuando desee cancelar o revocar su permiso previo para compartir información de salud con una persona o con un grupo:

• PHI Revocation Form - English (PDF)
• Formulario de revocación de PHI - Español (PDF)

• Member Reimbursement Claim Form - English (PDF)
• Formulario de reembolso por reclamaciones del afiliado - Español (PDF)

• Reconsideración de la penalización por inscripción tardía (LEP) (PDF)